Stają się lżejsi, jednak taka operacja to nie żadne pójście na łatwiznę, tylko rozwiązanie ostateczne. Płocki chirurg Łukasz Murlikiewicz podkreśla: – Ktoś siedzi przed komputerem, podjada chipsy i piję colę. Nagle pomyśli „zrobię sobie operację i schudnę” A to nie tędy droga. Trzeba dobrze się do tego przygotować.
Brak regularnych posiłków, siedzący tryb życia, za mało ruchu – to wszystko niestety skutkuje chorobliwą nadwagą. Dlatego w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. Marcina Kacprzaka coraz częściej słychać o bariatrii – dziedzinie medycyny polegającej na diagnozowaniu, profilaktyce, leczeniu nadwagi, a szczególnie otyłości, w tym metodami chirurgicznymi. W ten sposób próbują przedłużyć życie pacjentów.
Otyłość jest chorobą! Zdaniem specjalistów powoduje około trzystu różnego rodzaju powikłań zdrowotnych. Lekarze wymieniają wśród nich: nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, miażdżycę, która grozi udarem mózgu czy zawałem serca, zwyrodnienie stawów, stłuszczenie wątroby czy nowotwory. Według naukowców w Polsce problem nadwagi dotyka już 68 proc. mężczyzn i 53 proc. kobiet. Coraz częściej kłopoty z nadwagą mają dzieci i młodzież.
Pierwszą metodą, która otworzyła drzwi do rozwoju bariatrii w Płocku, była implantacja balonu żołądkowego. Następną, chociaż krótko stosowaną, stała się regulowana opaska żołądkowa. Obecnie, co jest ogromnym postępem, w placówce wykonywane są zabiegi rękawowej resekcji żołądka, dające nadzieję na utratę wagi dla walczących z otyłością mieszkańców Płocka i okolic.
Obydwa rodzaje procedur bariatrycznych, czyli implantacja balonu i resekcja żołądka, są wykonywane w II Oddziale Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej. Zabiegi w określonych wskazaniach są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
– Mamy młody, prężny zespół. Nie wiem, czy nie jeden z najmłodszych w całej Polsce. Z tego względu konieczne, nieodzowne było poszerzenie spektrum naszych działań – mówi kierujący II Oddziałem Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej dr n. med. Przemysław Galfbach. – Na pierwszy ogień poszły zabiegi w dziedzinie bariatrii w związku z dużym zapotrzebowaniem na tego typu operacje. Jednocześnie zespół jest intensywnie szkolony przez najlepszych polskich chirurgów laparoskopowych zarówno z wykonywania operacji bariatrycznych, jak i z operacji w zakresie jelita grubego.
Balon założony w 20 minut
Przybliżmy najpierw metodę polegającą na implantacji do żołądka specjalnego balonu. Ze skierowaniem od lekarza rodzinnego trzeba udać się do II Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej. Z pacjentem, który już został zakwalifikowany, ustalają termin przyjęcia na oddział. Podczas zabiegu balon zostaje wprowadzony do żołądka pod kontrolą gastroskopu, następnie napełniany jest roztworem soli fizjologicznej z dodatkiem barwnika. Na wykonanie procedur wystarczy zaledwie 20 minut, po kilkugodzinnej obserwacji można opuścić szpital. Co istotne – wszystko odbywa się bezoperacyjnie. Pacjent nie jest usypiany.
Balon zostaje w żołądku pacjenta przez 6 miesięcy, w tym czasie powinien nastąpić spadek masy ciała. Po jego usunięciu osoba pozostaje nie tylko z mniejszą wagą, ale i z nowymi nawykami żywieniowymi wymuszonymi obecnością implantu. Utrata masy ciała stwierdzona u płockich pacjentów wyniosła od 10 do 27 kg. Warto wiedzieć, że istnieją schorzenia, które dyskwalifikują pacjenta do zabiegu. Są to niektóre choroby przewodu pokarmowego oraz obciążenia kardiologiczne.
Rozmowa dr. Łukaszem Murlikiewiczem
Karolina Burzyńska, Lena Rowicka: – Jak to się stało, że postanowiliście pomóc pacjentom z nadwagą?
Łukasz Murlikiewicz: – Pomysł zrodził się już kilka lat temu, kiedy wraz z dyrekcją Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku tworzyliśmy plan rozwoju II Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej. Temat okazał się istotny, był odpowiedzią na problem związany z coraz większą liczbą osób otyłych w społeczeństwie. Wcześniej pacjenci musieli jechać kilkadziesiąt kilometrów na zabiegi do Warszawy, Łodzi albo do Torunia czy Bydgoszczy.
Zaoszczędziliście im podróży i niekiedy sporego wydatku. Zaczęliście od balonu…
– Tak. Balon, który wypełnia żołądek, powoduje, że po pierwsze pacjent może spożyć mniejszą ilość jedzenia, a po drugie – konieczne jest wyrobienie nowych nawyków żywieniowych. Balon należy traktować jako metodę czasową. To bardziej przygotowanie do właściwego zabiegu bariatrycznego – rękawowej resekcji żołądka. Powiedzmy, że o ile złożenie balonu nie wymaga specjalnego przygotowania, to kwalifikacja do resekcji to dłuższy, wieloetapowy proces. Pacjent otyły ma choroby wynikające z tej otyłości, nadciśnienie, obciążenie stawów, bezdechy, często cukrzycę, trzeba liczyć się z ryzykiem wystąpienia trudności przy intubacji.
Dodajmy, że resekcja to dość drogi zabieg, w prywatnych klinikach kosztuje nawet do 25 tys. zł. Tymczasem ten wykonywany w płockim szpitalu jest refundowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Jest zalecany dla osób z bardzo dużą otyłością.
– Skoro nasi pacjenci jechali na operacje do innych miast, doszliśmy do wniosku, że dlaczego by nie zacząć tego robić w Płocku. Proces szkolenia dla chirurgów trwa ok. 1,5 roku. Zabiegi bariatryczne to procedury wymagające współpracy całego zespołu. Poza chirurgami konieczne było przeszkolenie instrumentariuszek, anestezjologów. Najpierw cały zespół obserwował specjalistów w tej dziedzinie w klinikach w Warszawie u prof. Wiesława Tarnowskiego i w Białymstoku u prof. Piotra Myśliwca. Sukcesywnie gromadziliśmy także sprzęt, którego nie mieliśmy, jak np. odpowiedni dla cięższych pacjentów stół operacyjny, wózki do transportu, dłuższe narzędzie laparoskopowe. Pierwsze zabiegi wykonywaliśmy pod nadzorem prof. Piotra Myśliwca, który zgodził się przyjechać do Płocka.
Po 'drodze’ stosowaliście opaski żołądkowe, od których ostatecznie odeszliście…
– Resekcja okazała się bardziej skuteczna. Opaski stosowane są obecnie w wyjątkowych przypadkach.
Na czym dokładnie polega rękawowa resekcja żołądka?
– Przede wszystkim nie rozcinamy brzucha pacjenta, tylko wykorzystujemy dostęp laparoskopowy. Zaczyna się od zrobienia nacięć w skórze od 5 do 20 mm, przez które wkładamy narzędzia. Przy użyciu specjalnych zszywaczy – staplerów – obcinamy ok. 2/3 żołądka. Korzyścią jest znaczne ograniczenie objętości spożywanych posiłków. U pacjenta dochodzi do mniejszego wydzielania hormonów odpowiedzialnych za uczucie głodu. Pozostały wąski rękaw żołądka ma objętość ok. 150-200 ml, dlatego szybciej pojawia się uczucie sytości.
Ile czasu trwa taki zabieg?
– Jeśli ktoś wykonał już setki takich operacji, nabył doświadczenie, to sama procedura nie zajmuje dłużej niż 1,5 godziny. Poza samym zabiegiem istotne znaczenie ma cała procedura okołooperacyjna: przygotowanie do znieczulenia, ułożenia pacjenta na specjalnym materacu w odpowiedniej pozycji. Sam zabieg odbywa się w znieczuleniu ogólnym, a po operacji chory przebywa w szpitalu 1-2 doby.
Jak się zakwalifikować do zabiegu w płockim szpitalu?
– Pacjent musi przejść szereg konsultacji specjalistycznych. Jest o tym poinformowany z odpowiednim wyprzedzeniem.
Ile przeważnie ważą pacjenci?
– Nie chodzi tylko o liczbę kilogramów, do kwalifikacji wykorzystujemy tzw. wskaźnik masy ciała – BMI. Wskazaniem do chirurgicznego leczenia otyłości olbrzymiej są wskaźnik masy ciała równy lub wyższy niż 40 kg/m2 lub BMI w przedziale 35-40 kg/m2 szczególnie u tych chorych, u których redukcja masy ciała może przynieść poprawę w zakresie chorób wywołanych otyłością, na przykład: cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroby układu sercowo-naczyniowego. W Płocku jesteśmy na początku drogi, dlatego na razie nie operujemy pacjentów z BMI powyżej 50. Przykładowo mieliśmy pacjentkę, która ważyła 98 kg. Niby nie tak dużo, ale kobieta była niska, przez co BMI miała wysokie. Był też pan ważący 160 kg, który miał niższe BMI od tej pani.
Co jeszcze oprócz wymaganego BMI? Powiedzmy, że ktoś siedzi przed komputerem i czyta o istnieniu takiej metody. Jest zainteresowany.
– Generalnie metoda jest dedykowana pacjentom, którzy podejmowali inne próby odchudzania. Metody nieoperacyjne zawiodły. Albo wystąpił u nich efekt jojo, ktoś chodził do dietetyka, schudł, a kiedy tylko przerwał dietę – znowu przytył. Albo miał włożony balon i schudł, ale po jego wyjęciu waga poszła w górę.
Pacjent powinien przygotować się do zabiegu?
– Nawet trzeba się odpowiednio przygotować. Pacjent dostaje zalecenia do wypełnienia, dostarcza nam zaświadczenie od psychologa, dietetyka i z innych konsultacji. Cały proces przygotowawczy trwa od trzech miesięcy do pół roku.
Co ma robić przez ten czas?
– U pacjenta po resekcji z dnia na dzień żołądek staje się dużo mniejszy, dlatego, aby uniknąć szoku, już przed operacją musi być nauczony innego sposobu odżywiania. Z kilkutygodniowym wyprzedzeniem powinien jeść w taki sposób, jak po operacji, stąd konieczna jest wcześniejsza pomoc psychologa i dietetyka. W okresie przedoperacyjnym pacjent powinien stracić na wadze min. 10 proc. masy ciała. Kiedy osoba zaczyna chudnąć, ta dotychczas otłuszczona wątroba pomału zaczyna się zmniejszać. Zmienia się konsystencja tkanki tłuszczowej, wtedy łatwiej przeprowadzić operację.
A są jakieś choroby, które dyskwalifikują do przeprowadzenia takiej operacji?
– Nie operujemy osób z chorobą nowotworową, bardzo obciążonych kardiologicznie, z przeciwskazaniami do znieczulenia ogólnego. Palenie tytoniu znacznie pogarsza przebieg pooperacyjny i zwiększa ryzyko zabiegu, dlatego palaczy również dyskwalifikujemy.
Długą macie kolejkę chętnych?
– W Płocku takie zabiegi to nowość, cały zespół jest bardzo zaangażowany. W Płocku od 16 grudnia 2021 r. wykonaliśmy cztery zabiegi. Mamy zapisanych kolejnych czworo pacjentów. A co dalej? Wraz z doktorem Mateuszem Czerwińskim chcemy pomagać kolejnym pacjentom w walce z otyłością. Jeśli pacjent spełnia wszystkie wymagania, wówczas czas oczekiwania na zabieg to ok. 2 miesiące.
Powiedzmy, że nasz pacjent jest już po zabiegu. Ile czasu przyjdzie mu spędzić w łóżku?
– U pacjentów z otyłością występuje dużo ryzyko powikłań np. zakrzepicy. Kiedy pacjent jest wybudzany zaraz po operacji, najlepiej aby sam przeszedł ze stołu operacyjnego na wózek. Kilka godzin po zabiegu powinien wstać. Najczęściej następnego dnia wypuszczamy go do domu.
Kiedy pacjent będzie mógł wrócić do pracy?
– To już zależy od zawodu. Przykładowo przy pracy biurowej wystarczą dwa tygodnie zwolnienia.
Niech pan powie, z jakimi ujemnymi skutkami trzeba się liczyć?
– Chirurgiczne procedury bariatryczne to zabiegi niosące ryzyko często poważnych powikłań zarówno wczesnych, jak i odległych. Wczesne powikłania chirurgiczne dotyczą najczęściej krwawień lub nieszczelności w pozostawionej części żołądka. Odległe następstwa dotyczą głównie zaburzeń wchłaniania substancji pokarmowych, witamin, mikroelementów. Następstwem tego może być np. anemia, znaczne pogorszenie nastroju, utrata włosów. Takie następstwa są minimalizowane przez właściwą opiekę pooperacyjną, szczególnie dietetyczną. Pacjent powinien chudnąć powoli i odżywiać się zgodnie z wytycznymi, które otrzymuje przy wypisie i ewentualnie przyjmować odpowiednie suplementy, aby uzupełnić niedobory pokarmowe.
Przejdźmy teraz do efektów…
– Dotychczasowi pacjenci są zadowoleni. Widzą znaczące zmiany w wadze już po 6-8 tygodniach. Można schudnąć dużo, a nawet bardzo dużo. Niektórzy chudną po kilkadziesiąt kg. Jeśli zmniejszony żołądek po zabiegu ma objętość filiżanki kawy trzeba się bardzo starać, żeby nie było oczekiwanego efektu. Chociaż równie dobrze można nie stosować się do zaleceń dietetyka i nie osiągnąć spodziewanego wyniku.
A co z płatami skóry, które zostają po schudnięciu?
– Rzeczywiście u pacjenta, który chudnie po 60 kg, to jest duży problem. Brzuch niekiedy wygląda gorzej niż w czasie, kiedy pacjent był otyły. Pacjenci do plastyki powłok brzucha kwalifikowani są po ustabilizowniu masy ciała najwcześniej po upływie roku od zabiegu.
Takie operacje wymagają odpowiedniego sprzętu. Czego jeszcze potrzebujecie?
– Przydałby się nam specjalny hak, który ułatwi wykonywanie zabiegu. Kosztuje ok. 20 tys. zł. Myślimy o doposażeniu oddziału w odpowiednie łóżka dla pacjentów. Musimy kupić nagrywarkę do wieży endoskopowej, aby zabiegi nagrywać i później je analizować z bardziej doświadczonymi kolegami. Nauki nigdy dość! Prof. dr hab. n. med. Piotr Myśliwiec z Uniwersytety Medycznego w Białymstoku, który nas szkolił, motywuje nas do stałego udoskonalania techniki i pogłębiania wiedzy.
Czego potrzebujecie, aby stworzyć oddział bariatryczny w płockim szpitalu na Winiarach?
– Sądzę, że to jeszcze chwilę potrwa zanim pojawi się sposobność na stworzenie oddziału bariatrycznego z kompleksową opieką nad pacjentami. Jego stworzenie wymaga dużych nakładów organizacyjnych. Mamy jednak dobre wzorce i wsparcie kolegów z klinik, w których się szkoliliśmy. W idealnym zespole powinien być dietetyk, psycholog, chirurdzy, instrumentariuszki, anestezjolog i koordynator, który przeprowadza pacjenta przez poszczególne etapy leczenia. W przypadku Płocka pacjenci korzystają z konsultacji psychologa i dietetyka poza szpitalem, u nas mają zapewnioną część chirurgiczną. Z kolei kwalifikację i opiekę pooperacyjną realizujemy dzięki przyszpitalnej poradni specjalistycznej.
Karolina Burzyńska i Lena Rowicka.
Artykuł powstał we współpracy z „Gazeta Wyborcza. Płock”
Fot. Archiwum prywatne dr. Przemysław Galbfach oraz dr. Łukasz Murlikiewicz.